Etunimi, Sukunimi
Katuosoite
Postinumero ja postitoimipaikka
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
Jäsenlaji
Vammaisjäsen
Perheenjäsen
Kannatusjäsen

Jäsenmaksut: 10 euroa Vammaisjäsen / 20 euroa ensimmäinen perheenjäsen / 10 euroa seuraavat perheenjäsenet / Kannatusjäsen (yritykset, yhteisöt ja säätiöt)oman valinnan mukaan.